青岛连航船员登记表

SEAMAN REGISTATION FORM

船员登记表

1、BASIC INFORMATION基本信息

Name（中/英文姓名）

Rank（职务）

D.O.B（出生日期）

P.O.B（出生地）

ID No.（身份证号码）

TEL（电话）

Address（家庭住址）

Kin/Name（亲属姓名）

Relationship（关系）

TEL（电话）

Weight（体重/kg）

High（身高/cm）

Shoe（鞋号）

Blood type（血型）

Suitability situation （适任状况）

Safety record（安全记录）

Health（健康状况）

Education（毕业学校/时间/专业）

Degree（学历）

2、CERTIFICATES证书情况

		Number （证书号码）	Date of Issue （签发日期）		Expired Date （期满日期）	Place of Issue （签发地点）
Seaman’s Book（海员证）
Seaman’s Record Book（服务簿）
Competency Certificate （适任证书）
GMDSS Certificate（GMDSS证书）
Passport （护照）
Medical Certificate For Seafarers （海船船员健康证书）
Other License/Certificate（其他证书）
Medical CXAM.EXP. （健康证有效期）	Cholera EXP. （霍乱有效期）			Yellow Fever EXR. （黄热有效期）

3、DETAILS OF COURSE/CERTIFICATES专业培训证书

Certificates Type（证书名称）	Number （证书号码）	Date of Issue （签发日期）	Expired Date （期满日期）
Certificate of Professional Training（专业培训合格证书）
Basic Safety Training（基本安全）
Survival Craft and Rescue Boats（救生艇、筏）
Advanced Fire Fighting（高级消防）
Medical First Aid（精通急救）
Ship Captain Medicare（船上医护）
Proficiency For Ship Security Officer（船舶保安员）

4、Previous Sea Experience（Last vessel first）海上资历（从最近的一条船开始）

QLQP-05A-07