姓名

姓名拼音

性别

照    片

出生地

居民身份证号码

家庭住址

联系人

联系电话

拟任职务

船员服务簿号码

申办期限

任职资格证书或证明文件名称／号码

／

办理海员证批件批准单位

批准文号

审查批件批准单位

批准文号

与申请单位签订船员劳动合同的期限

合同编号

与申请单位签订管理协议约定的期限

协议编号

原海员证号码

原海员证有效期

近期出境记录

服务船舶名称

出境(登船)时间

登船地点

入境（离船）时间

离境地点

1

2

申办单位的承诺

本单位承诺，该海员证申请人无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形，无海员证管理规定中禁止或者限制办理海员证的情形。表中所填写的内容及所提供材料的内容均真实无误。如有不实本单位愿承担相应的法律责任。

（公章）

年    月    日

经办人签名

主管签名

批办记录

批办期限

批办类别

原证状态

已缴销□待缴销□公司缴销□遗失注销□

新办海员证号码

有效期

至